Szablon_2

Wniosek

o umożliwienie przeprowadzenie badań

Zwracam się z prośbą o:

DATA

Imię*

Nazwisko*

Adres zamieszkania

Telefon Kontaktowy

Adres e-mail*

Powtórz Adres e-mail*

Uczelnia

Kierunek Studiów

Rok Studiów

Tematyka Badań i informacja o planowanych metodach badań*

Należy dołączyć do wglądu planowane do użycia formularze badań

Informacje dodatkowe

Oświadczenia studenta:

Oświadczenie nr 1*

W związku z badaniami zobowiązuję się do:
• odbycia badań zgodnie z ustaleniami z osobą pilotującą badania;
• przestrzegania ustalonego przez zakład pracy porządku i dyscypliny pracy;
• przestrzegania zasad bhp i p.poż;
• zachowania poufności danych, do których w trakcie praktyki uzyskam dostęp;
• pokrycia we własnym zakresie wszelkich kosztów  związanych z badaniami.
• udostępnienia wyników badań dotyczących wychowanków zakładu wraz z opisem.

Akceptuję

Oświadczenie nr 2*

Oświadczam, iż w trakcie badań będę osobą ubezpieczoną od następstw nieszczęśliwych wypadków i odpowiedzialności cywilnej i przedstawię na to odpowiedni dokument

Akceptuję

Oświadczenie nr 3*

Oświadczam, iż jest mi wiadomo, że wykonywana przeze mnie praca w ramach badań jest nieodpłatna i nie będę z tego tytułu wnosić roszczeń.

Akceptuję

RODO*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedmiotowym zgłoszeniu, przez Zakład Poprawczy w Gdańsku do celów rekrutacji na badania zgodnie z Rozporządzeniem 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich  danych  oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem moich danych jest Zakład Poprawczy w Gdańsku reprezentowane przez dyrektora.
2. Podanie danych zawartych w przedmiotowym wniosku i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne.
3. Mam prawo do kontroli przetwarzania moich danych oraz ich poprawiania.

Akceptuję